1 / 1
就诊流程：
电话/网站了解名医公社--下载附件登记表--填写完善--发送邮箱mingyigongshe@163.com--审核--联系
就诊（赴诊）申请单
|
患 |
姓 名 |
|
性别 |
|
出生日期 |
年 月 日 |
||||||||
|
|
身份证号 |
|
住址 |
|
||||||||||
|
|
血 脂 |
|
血压 |
|
血糖 |
|
||||||||
|
|
身 高 |
|
体重 |
|
||||||||||
|
|
症状：
|
|||||||||||||
|
联系人姓名 |
|
联系电话 |
|
微信号 |
|
|||||||||
|
选择医生姓名 |
|
所在单位 |
|
科 室 |
|
|||||||||
|
希望就诊时间 |
年 月 日 上午□ 下午□ 晚上□ |
|||||||||||||
|
拟选择就诊地点 |
|
|||||||||||||
|
其它 |
||||||||||||||
|
申请日期： 年 月 日 |
||||||||||||||
请下载附件》
就诊(赴诊)申请单电子版.doc